陵城区医保局关于对慢特病政策的访谈

 

为规范基本医疗保险门诊慢特病管理，减轻慢特病人员医药费用负担，提高基本医疗保险基金使用效率，根据国家、省、市职工和居民基本医疗保险相关要求，医保部门于2021年11月16日制定了新的《德州市基本医疗保险门诊慢特病管理办法（试行）》，新的门诊慢特病管理办法于今年1月1日开始执行，今年5月26日，医保部门又对门诊慢特病有关政策进一步进行了调整和完善。现就参保群众比较关心的医保门诊慢特病政策跟区医保局负责同志做一个访谈。

主持人：什么是门诊慢特病？

李华芝：门诊慢特病是指临床诊断和诊疗方案明确，长期依靠门诊治疗维持病情稳定的慢性疾病。门诊慢特病医疗是指经认定纳入基本医疗保险门诊慢特病管理办法包含的病种范围后，在签约定点医疗机构发生的相关门诊检验检查、用药及治疗。

主持人：新的办法门诊慢特病有多少种？

李华芝：相比原来，病种目录范围有所扩大，由原来的参保职工33种、参保居民26种统一增加至70种，其中甲类病种为13种，乙类病种为57种。病种并不是一成不变的，医保部门会综合考虑临床疾病谱、参保人员医疗保障需求、医保基金收支情况和基金中长期支撑能力等因素，对病种实行动态管理，适时增加或调出病种。

主持人：具体都有哪些病？

李华芝：先说甲类病种，甲类病种有13种，分别为：1、恶性肿瘤；2、器官或组织移植抗排异治疗（肾、骨髓、心、肝、肺、肝肾）；3、慢性肾功能衰竭透析治疗；4、白血病；5、血友病；6、再生障碍性贫血；7、骨髓增生异常综合症；8、骨髓纤维化；9、严重精神障碍（含精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫性精神病、精神发育迟滞伴发精神障碍）；10、重度抑郁障碍（抑郁发作、复发性抑郁障碍）；11、脑器质性精神障碍（老年痴呆、脑血管病所致精神障碍）；12、其他精神障碍（焦虑障碍、强迫障碍、恐怖障碍）；13、铁过载。

乙类病种有57种，它是按系统分类的，分别为：（一）血液系统疾病14、真性红细胞增多症；15、原发性血小板增多症；16、免疫性血小板减少；17、溶血性贫血。（二）免疫系统疾病18、血管炎；19、白塞氏病；20、系统性红斑狼疮；21、多发性肌炎；22、成人still（斯蒂尔）病；23、自免性肝炎；24、混合结缔组织病；25、反应性关节炎；26、干燥综合征；27、系统性硬化症（硬皮病）；28、类风湿性关节炎；29、风湿性关节炎；30、强直性脊柱炎。经二级（含）以上医疗机构确诊的其他自身免疫性疾病，纳入病种保障范围。（三）心脑血管系统疾病31、高血压并发症（有心、脑、肾、眼并发症之一）；32、心肌梗塞；33、冠心病（冠脉狭窄75%以上）；34、血管支架、过滤器植入术后；35、冠状动脉搭桥术后；36、慢性心力衰竭；37、风湿性心脏病；38、永久性房颤；39、脑血管病（脑血栓、脑出血）；40、心脏瓣膜置换。（四）呼吸系统疾病41、肺纤维化；42、慢性阻塞性肺疾病(Ⅱ级以上)；43、肺动脉高压；44、肺源性心脏病；45、结核病(肺结核、肺外结核、耐药结核、广泛耐药结核)。（五）消化系统疾病46、慢性病毒性乙型肝炎；47、慢性病毒性丙型肝炎；48、肝硬化；49、A型胃炎；50、溃疡性结肠炎；51、克罗恩病。（六）神经系统疾病52、帕金森及帕金森综合征；53、运动神经元病；54、重症肌无力；55、格林巴利综合征；56、癫痫。（七）泌尿系统疾病57、慢性肾小球肾炎；58、慢性肾功能不全；59、肾病综合征。（八）骨关节系统疾病 60、股骨头坏死。 （九）内分泌系统疾病 61、儿童生长激素缺乏症；62、1 型糖尿病；63、糖尿病伴有 并发症；64、桥本氏病；65、脑垂体瘤术后。 （十）代谢障碍系统疾病 66、肝豆状核变性。 （十一）先天性疾病 67、先天性肾上腺皮质增生症；68、先天性甲状腺功能低下； 69、苯丙酮尿症。 （十二）皮肤疾病 70、银屑病。

一共70个病种，如果记不住的话，可以在我局“陵城医保”微信公众号查看医保政策，其中职工医保政策和居民医保政策里面有门诊慢特病的介绍。

主持人：甲类病种和乙类病种是什么意思？

李华芝：简单来说，甲类病种是指不设病种支付限额的病种，乙类病种是指设有支付限额的病种。

主持人：你提到的这个限额是什么意思？如何规定的？

李华芝：限额就是报销额度，医保最多能报销多少钱。我们医保部门综合考虑社会经济发展水平、基金承受能力，对慢特病待遇实行按病种、按年度个人限额使用管理。甲类病种与住院费用合并执行基金年度支付限额。同时符合多种乙类病种的，执行总限额累加。总限额=基础限额+增加限额，基础限额按就高原则取高值病种额度，增加限额按第二个疾病增加病种基金支付限额的70%、第三个疾病增加病种基金支付限额的30%计算，总限额累加的病种数量不超过3个，乙类病种慢特病门诊报销超过支付限额，基本医保就不再报销了。

主持人：那如何办理门诊慢特病呢？

李华芝：办理医保门诊慢特病首先需要认定是否符合标准，我们医保部门根据疾病的临床症状、体征及特征性检验检查等客观因素，制定了基本医疗保险慢特病病种认定标准。

申请人提供近两年二级及以上定点医疗机构门诊或住院病历复印件及相关检验检查、手术记录等能够反映病情诊断的材料；病历超过两年的，需提供近三个月内的检验检查结果，到全市范围内具备认定资格的定点医疗机构申请慢特病，基本是我市二级以上综合医院都具备门诊慢特病认定资格，咱区的话，目前陵城区人民医院和中医院具备资格，申请人可以就近到这两家医院医保科申请办理。

受理慢特病资格认定的定点医疗机构按规定时限和病种分类，组织至少由2名相关专业副主任医师以上职称的专家，对申请人的慢特病资格进行确认，经认定符合条件的，纳入医保慢特病管理范围。

对患有恶性肿瘤、白血病、再生障碍性贫血、血友病、精神类疾病及进行肾透析、器官或组织移植抗排异、支架术后、心脏搭桥术后治疗的慢特病人员，随时申请、即时办结，次日享受待遇。其他病种申请在10个工作日内办结，办结后次日享受待遇。

主持人：办理了门诊慢特病，如何就医呢？

李华芝：门诊慢特病患者的就医实行签约管理，在德州市域内签约一家定点医疗机构就医，精神类疾病人员可以增加一家精神类定点医疗机构。原则上一个医疗年度内不得更换签约定点医疗机构，确因病情需要或居住地迁移，经本人申请，到我们政务大厅医保窗口办理备案，可以更换签约定点医疗机构。

主持人：门诊慢特病患者就医费用哪些可以报销？

李华芝：慢特病患者在签约定点医疗机构发生的，符合《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目目录》、《基本医疗保险医疗服务设施项目范围》等要求，经核定属于办理的慢特病病种及并发症治疗必要的口服药物、外用药物、注射剂和门诊诊查、检验检查、治疗、耗材的费用，医保按相应标准报销。超出核定病种范围的费用，医保不予报销。

主持人：按什么比例报销呢？

李华芝：慢特病患者在签约定点医疗机构享受医保待遇，报销起付标准同首次住院起付标准，报销比例与住院待遇标准相同，也就是起付标准和报销比例跟签约的定点医疗机构级别相关。一个年度内，签约一家定点医疗机构只计算一次起付标准，首次更换定点医疗机构起付标准按照就高原则连续计算，自第二次更换（第三次签约）定点医疗机构起，每次重新计算起付标准。

因病情需要，经签约定点医疗机构同意，转诊至其他定点医疗机构就诊，凭相关材料由签约定点医疗机构负责结算，政策范围内的费用个人首先自负10%后纳入统筹报销。

已办理备案的异地长期居住慢特病人员，在备案地签约医疗机构发生的政策范围内医药费用，执行市内同级别医疗机构慢特病待遇标准。

主持人：办理了门诊慢特病，患者用药有什么特别规定吗？

李华芝：定点医疗机构要保障慢特病人员用药需求，按照《长期处方管理规范（试行）》，对符合长期处方条件的，处方药量一般控制在4周内，病情稳定的患者，最长不超过12周。药品用量不超过药品说明书规定的最大剂量，对于《基本医疗保险药品目录》中每一最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使用。

主持人：还有什么需要特别注意的吗？

李华芝：医保慢特病人员在住院期间，住院和门诊不得重复发生慢特病相关费用。

再就是大家一定要依法依规。在慢特病认定过程中，参保人员弄虚作假的，认定结果无效，两年内不得重新申请。参保人员转借他人或冒用他人身份享受慢特病待遇的，追回基金损失，取消慢特病待遇，两年内不得重新申请。

大家可以关注一下我们“陵城医保”微信公众号，及时了解最新最全的医保政策。

主持人：由于时间关系，今天的访谈就到这里。朋友们，再见！

李华芝：再见！